AL SIG. SINDACO 
DEL COMUNE DI ANGERA
AL COMANDO DI POLIZIA LOCALE

OGGETTO: RICHIESTA OCCUPAZIONE SUOLO PUBBLICO

Il sottoscritto _______________________________________________________

nato a ______________________________________ il _______________________

Residente_________________________Via__________________________n._____

CF __________________________________________________

Recapito telefonico_______________________________________

Legale rappresentante/titolare dell’ associazione ___________________________________________________________________

con sede a __________________________________________________________ 

C.F/P.I. ___________________________________________________
 
Recapito telefonico________________________________________

CHIEDE

 di poter occupare  ð   il suolo     ð   il sottosuolo           ð   il soprassuolo pubblico

 in Via/Piazza_____________________________________________

per  mq_________IN FORMA TEMPORANEA dal ___________ al _____________

con ___________________________________________________________________

Al riguardo:
a) DICHIARA che ð si farà  ð  non si farà luogo alla manomissione del suolo pubblico;

b) SI IMPEGNA ad osservare, anche se non  richiamato esplicitamente, le norme legislative e regolamentari vigenti;

c) ALLEGA la seguente documentazione tecnica:
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________ , lì ___________________     

			         				Il  richiedente	                           	                                       			
							                       									__________________________